省级医疗保险参保人员门诊特殊疾病申报表
姓名
性别
年龄
职别
联系
电话
单位名称
单位性质
公务员□ 事业单位参加公务员补助□ 参照公务员□ 事业单位未参加公务员补助□
身份证号
是否需要
委托办理
是□ 否□
代办人
资料
张数
原有已鉴定通过门诊特殊疾病名称
本次申报鉴定疾病名称
本次鉴定通过疾病名称
专家1
专家2
鉴定时间
鉴定
时间
鉴定 时间
受理日期
受理人
医院医保办盖章
年 月 日
陕西省医疗保险管理中心确认
说明:1.表中深色区域由申报人或代办人填写;
2.未通过鉴定原因由鉴定专家在下列选项中选择(也可在括号中备注):①申报资料不全□;②资料超时(限三年内的住院和门诊资料)□ ;③检查报告单意见达不到诊断标准 □;④其他原因( ) ;
3.通过鉴定者申报材料将存档,不予退还。
上一条:陕西省独生子女父母光荣证申请表
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